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¿Que tiene que ver el parto con el
inicio de la lactancia?
Recientemente nos ha llegado
información de que varios colegas obstetras afirman que la lactancia no tiene
nada que ver con el parto y que no es prudente asesorar a las mujeres sobre las
prácticas obstétricas durante las orientaciones de lactancia. Estas
declaraciones nos han sorprendido enormemente, ya que estos profesionales de la
salud, por su preparación académica y formación, deberían saber que el éxito en
el inicio de la lactancia depende en la mayoría de los casos en la experiencia y
el tipo de parto. De hecho, el ciclo reproductivo de la mujer comienza con el
embarazo y culmina con el destete, no acaba con el 3er estadio del parto que es
la expulsión de la placenta. Por lo tanto el ciclo completo es embarazo, parto,
lactancia y destete. El proceso de vínculo empieza, según algunos, desde el
embarazo, y/o con el primer contacto de los padres con el infante y continúa
mientras los padres y el infante interactúen para formar una relación única y
duradera. El amamantamiento fomenta el desarrollo de ese vínculo.
La Academia Americana de Pediatría
recomienda que el primer contacto entre la madre y su bebé ocurra lo más pronto
posible después del parto y preferiblemente dentro de la primera hora.1
Este primer contacto puede durar hasta 120 minutos y algunos bebés pueden
inicialmente solo lamer el pecho. Además, la madre se beneficia de ese primer
contacto ya que se estimula la liberación de oxitocina, lo que induce las
contracciones uterinas, ayuda a expulsar la placenta y previene el sangrado
excesivo. La oxitocina se conoce como la hormona del amor y, junto con la
prolactina, el estrógeno y la progesterona, se asocia con estimulación de los
sentimientos maternales. La oxitocina causa que la madre se sienta más relajada,
sedada y calmada. Se ha asociado el uso de epidurales, opiáceos y morfina con
una disminución en la liberación de oxitocina. El contacto temprano con la madre
ayuda al bebé a adaptarse a su nuevo ambiente, el cual no es estéril,
colonizando su piel, su tracto gastrointestinal y su tracto respiratorio con los
microorganismos de la madre y la inmunidad que ésta le proporciona a través de
su leche.
En la medida en que la tecnología hizo su explosión en la
década del 1970, el manejo del parto se medicalizó cada vez más, la madre
comenzó a recibir cada vez más intervenciones tecnológicas, y comenzó a hablarse
de la cesárea como una ruta del nacimiento que era superior, moderna, y
prometía, en aquella época, acabar con los problemas perinatales, la perlesía
cerebral, la retardación mental, la distocia de hombros etc. En fin, la madre
tenía que entregar su capacidad de manejar su parto, probada a través de varios
milenios, a esta maravillosa nueva tecnología que prácticamente garantizaba
resultados excelentes.
Poco ha importado que las promesas de las nuevas tecnologías
se hayan estrellado contra las frías estadísticas. La perlesía cerebral no ha
disminuido, nuestra tasa de bajo peso al nacer se resiste a bajar y hasta
muestra tendencia a subir, nuestra mortalidad infantil no ha mejorado
significativamente en los últimos años y el monitor electrónico ha probado no
ser mejor que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal mediante
estetoscopio. En el proceso nuestras madres se han convertido en pacientes
quirúrgicas, nuestra tasa de cesáreas ha subido de 7% a más de 48%,2
la más alta del mundo, el “parto programado” a través de inducciones electivas
sin indicación válida es la orden del día, y los obstetras se desempeñan en un
ambiente litiginoso que les lleva a menudo a practicar una obstetricia apartada
de las normas de excelencia y de la evidencia científica, en un paradójico
esfuerzo por protegerse de una reclamación médico-legal.
En el campo de la promoción de la lactancia y el
amamantamiento, debemos evaluar las prácticas obstétricas comúnmente realizadas,
pues muchas tienen un efecto negativo sobre el inicio y mantenimiento de la
lactancia. En la medida en que el uso indiscriminado de la tecnología y las
intervenciones médicas de rutina se han adueñado del proceso del parto, se hace
necesario que nos enfrasquemos en una revisión crítica de esos procedimientos,
eliminemos lo innecesario o dañino, fijemos parámetros correctos para el uso de
esa tecnología, y los mecanismos para hacerlos cumplir, y le devolvamos a la
madre, a su bebé, y a su familia el rol protagónico que les corresponde en el
proceso reproductivo. Miremos críticamente ahora algunos de esos procesos.
La inducción del parto
– La inducción "electiva" se ha propagado por todo el planeta. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) reporta tasas tan altas como de 80% en Grecia. En
Puerto Rico se reporta una tasa de por los menos 60%. Sabemos anecdóticamente
que las inducciones son la orden del día en muchos de nuestros hospitales. La
inducción del parto puede afectar negativamente la lactancia por varias razones.
Se ha demostrado un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal luego
del parto inducido.3 Esta condición constituye, a menudo incorrectamente, una
razón para quitarle el pecho a un bebé por parte de muchos pediatras en nuestro
medio. La inducción a menudo provoca contracciones uterinas de tal intensidad
que provocan la administración de analgesia narcótica, con su subsiguiente
efecto sedante en el neonato. Ello puede impedir el enlace y amamantamiento
efectivo en la primera hora posparto. La inducción aumenta el riesgo de una
cesárea, sobre todo en nulíparas y en madres con cuellos no inducibles. La
necesidad de utilizar el monitor electrónico en estas madres las condena a la
inmovilidad, prolonga la duración del parto y aumenta también el riesgo de una
cesárea. Por éstas, y otras, razones, la conferencia de Fortaleza, Brasil,
auspiciada por la Organización Mundial de la Salud, recomendó que las tasas de
inducción del parto no debieran superar el 10% en ningún país del mundo.4-6
La posición materna para el parto
– Hasta hace 200 años las posiciones preferidas para el parto eran verticales, y
eso es todavía así en las culturas tradicionales. La incorporación de la
posición supina nunca se basó en evidencia científica. Fue más bien la
consecuencia histórica del conflicto entre las parteras europeas y los
obstetras/cirujanos que emergían como una nueva especialidad quirúrgica y que
preferían la posición de litotomía para sus procedimientos quirúrgicos.7 Los efectos negativos de la posición supina para el parto se han conocido por muchos
años. Puede producir hipotensión supina e insuficiencia placentaria con sus
efectos negativos para el bebé. La libertad de escoger la posición para el
trabajo de parto tiene de por sí un efecto analgésico, reduciendo así la
necesidad de analgesia mediante narcóticos. Otros estudios han demostrado que la
posición vertical mejora la eficiencia de las contracciones, acorta la duración
del parto, y mejora la condición del neonato.4 La posición supina afecta la
lactancia porque aumenta el uso de analgesia farmacológica, prolonga la duración
del parto, aumenta el cansancio materno, y aumenta el riesgo de alteraciones del
latido cardiaco fetal que lleven a una cesárea o a un parto vaginal operatorio.
El uso de analgesia/anestesia farmacológica
– El uso de narcóticos inhibe la capacidad del bebé para reconocer el pecho
materno y enlazarse al mismo.8 El uso de anestesia regional, por otro lado,
produce un riesgo mayor de fiebre materna, mayor incidencia de puntuación baja
de Apgar (<7), mayor incidencia de hipotonía neonatal, y mayor probabilidad de
requerir oxígeno-terapia y esfuerzos de resucitación.9 La ocurrencia de fiebre
promueve la separación de la diada madre/bebé, admisión al intensivo neonatal,
antibióticos endovenosos etc, etc. Este escenario afecta el enlace madre/bebé y
afecta el inicio de la lactancia exitosa.
El uso rutinario del monitor fetal electrónico
– Alrededor del 80% de los partos en Puerto Rico se manejan usando el monitor
electrónico. Por varios años hemos sabido, sin embargo, que la vigilancia
electrónica del bebé no es superior a la vigilancia clínica
utilizando la auscultación periódica, según el protocolo del Colegio
Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Academia Norteamericana de
Pediatría (AAP).10 Desde el 1989 se publicaron los resultados de 8 estudios aleatorizados que demostraron que el monitor electrónico no reduce la mortalidad
perinatal.4,11 Las tasas de perlesía cerebral no se han reducido luego de 30
años de vigilancia electrónica en el parto. Por estas razones, tanto el ACOG
como la AAP han recomendado que el monitor electrónico no se use
indiscriminadamente, que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal se
haga cada 30 minutos durante el primer estadío del parto y cada 15 minutos
durante el segundo estadío. En embarazos de alto riesgo esto deberá hacerse cada
15 y cada 5 minutos, respectivamente. Con este protocolo se obtienen bebés
igualmente saludables que con el monitoreo electrónico.
El uso indiscriminado del monitor
electrónico afecta negativamente la lactancia. Aumenta el número de cesáreas y
de partos operatorios. Restringe la capacidad de la madre para ambular durante
el parto, la ata a la cama en posición supina, lo cual aumenta el dolor y la
duración del parto, aumenta la necesidad de analgesia narcótica, y produce al
final una madre más cansada y exhausta.
El uso indiscriminado de la
episiotomía – La
episiotomía es el procedimiento quirúrgico más comúnmente practicado en muchos
países. La experiencia mundial es variable, con extremos de 100% en Hungría y de
8% en Holanda. En los Estados Unidos, la realización de la episiotomía se ha
reducido en 50% en 20 años, de 64% en 1980 a 32% en 2000. La incidencia real en
Puerto Rico se desconoce pues el procedimiento no se codifica en el certificado
de nacimiento. En dos estudios en los que hemos participado en años recientes en
un hospital público y en un hospital privado en San Juan, hemos encontrado tasas
de episiotomía entre 78% y 89%. El propósito alegado de la episiotomía es evitar
desgarres o laceraciones del perineo durante el parto y las consecuencias a
largo plazo de la relajación pélvica. Este propósito no se ha probado
científicamente. Varios estudios, sin embargo, han demostrado que, por el
contrario, la episiotomía contribuye al daño que pretende evitar.12-14 En un
estudio reciente de Boston, de 1,576 partos, se encontró que el tipo de
proveedor, y no las condiciones del parto, constituye el factor principal que
determina si se hace o no la episiotomía. Los médicos privados son los que más
la realizan (55%), contra el 33% de los médicos en centros académicos y 21% de
las parteras.15
Ante la falta de evidencia
científica que justifique la utilización rutinaria de la episiotomía, y ante la
abundante evidencia al contrario, la OMS ha discutido el tema y ha concluido que
el procedimiento no debe usarse rutinariamente. El texto de Obstetricia de
Williams recomienda lo mismo.16 La episiotomía aumenta el dolor en el periodo
posparto, limita la capacidad de ambulación de la madre, y tiene un efecto
negativo en su autoestima y en su sexualidad.12,14 Estos factores pueden afectar
la iniciación y duración del amamantamiento.
La separación de la madre y su bebé
– La desafortunada práctica de separar la madre de su bebé después del parto
aumentó en países como el nuestro como parte del modelo médico del proceso
reproductivo, con el desarrollo de las salas de recién nacidos ("nurseries").
Estos se justificaron como una estrategia para controlar las infecciones
neonatales, fenómeno provocado precisamente por el abandono de la lactancia y la
protección inmunológica que ésta le confiere al bebé. No es por coincidencia que
las compañías fabricantes de leches artificiales son pródigas en sus "donaciones"
para el establecimiento de "nurseries" en nuestros hospitales. La separación de
la madre y su bebé impide la iniciación del amamantamiento durante la primera
hora después del parto, según recomendado por la Academia Norteamericana de
Pediatría.1 Promueve la administración de glucosa en agua y leche artificial,
evita la lactancia en demanda, y favorece el uso de bobos y mamaderas, en contra
de las recomendaciones. 17-23
La Cesárea
– El parto por cesárea en Puerto Rico constituye un grave problema de salud
pública. En el 2005, 48.1% de los nacimientos en nuestro país fueron por cesárea,
la tasa más alta de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos y
probablemente la más alta del mundo. En los Estados Unidos sus autoridades
sanitarias han expresado preocupación por su tasa de 31.1%, la más alta en la
historia de ese país. Los países europeos mantienen tasas de cesáreas inferiores
al 20% y logran índices de salud reproductiva superiores a los de Puerto Rico y
a los de los Estados Unidos. La OMS recomienda que los países se fijen metas de
partos por cesárea que no sobrepasen el 15%.4
Los efectos negativos de la cesárea
sobre la lactancia son múltiples y se han reportado en la literatura científica.
24-27. Las barreras hospitalarias para la lactancia se multiplican para la madre
con cesárea, pues ésta se ha convertido en una paciente de cirugía mayor. Su
dolor postoperatorio se multiplica y su capacidad para la movilización se ve
limitada. Se le administran múltiples medicamentos, sobre todo analgésicos y
antibióticos. Aunque la gran mayoría de ellos no precluyen la lactancia, en
efecto se convierten en obstáculos debido a la información incorrecta que recibe
la madre de su médico y de las enfermeras. La estadía hospitalaria se prolonga
y, en los hospitales sin alojamiento en conjunto, prolonga la separación de
madre y bebé. Hay mayor frustración materna y más baja autoestima.
Ante esta situación tan negativa
para la lactancia y para la madre, quien se ve sometida a toda una variedad de
procedimientos e intervenciones no basadas en evidencia científica, han surgido
alternativas enmarcadas en esfuerzos para humanizar el parto y devolverle a la
mujer el protagonismo que le niega el modelo medicalizado. Una de ellas es la
Coalición para Mejorar los Servicios de Maternidad (CIMS, por sus siglas en
inglés).28 Fundada en 1996, la CIMS promueve un modelo de bienestar en los
cuidados para la maternidad que mejore los resultados del parto y reduzca los
costos. Este modelo amigable para la madre, el bebé, y la familia está
fundamentado en la evidencia y se enfoca en la prevención y el bienestar como
alternativas a los costosos programas de diagnóstico y tratamiento.
La CIMS cree que la práctica de
cuidados para la maternidad no debe estar basada en las necesidades del
proveedor sino únicamente en las de la madre y de su hijo. Cada proveedor es
responsable de la calidad de los cuidados que proporciona y cada hospital es
responsable de la revisión y evaluación periódica, basada en evidencia
científica, de la efectividad, los riesgos, y las tasas de uso de procedimientos
médicos que aplican a madres y bebés. El gobierno y las instituciones de salud
pública son responsables de asegurar que todas las madres tengan acceso a
servicios de calidad.
Una estrategia paralela que se está
adoptando en otros países es la del Plan o Visión de Parto, actualmente avalada
por ACOG.29 Mediante ésta, la madre dialoga con su proveedor durante el
transcurso de su cuidado prenatal aquellas preferencias que ella tiene en cuanto
a la forma y manera que ella quisiera que transcurriera su parto. El momento de
la admisión, los acompañantes que ella desea, los procedimientos que no quisiera
se le aplicaran (sueros, posición en la cama, ambulación, monitor electrónico,
posición para parir, por ejemplo), su posición sobre la episiotomía, la
analgesia, la permanencia de su bebé con ella, la lactancia durante la primera
hora posparto, la circuncisión, la prohibición al uso de glucosa en agua, bobos
etc. se discuten con el médico durante las visitas prenatales. Los acuerdos se
vierten en un documento firmado por las partes y el mismo se incorpora al
expediente de la madre. Una copia del mismo se hace llegar al hospital al
momento de la preadmisión. Mediante este proceso de diálogo y comunicación
efectiva, se logra el proceso de consentimiento informado, se protege al médico
y se logra devolverle a la madre el rol protagónico que le pertenece. La
humanización del parto es un fenómeno vivo en la comunidad internacional.
Por último, en la revisión del la
Iniciativa Hospital Amigo del Niño, se señala que las prácticas para la madre
amigables al trabajo de parto y el parto son importantes para la salud física y
psicológica de las madres y han demostrado mejorar el inicio de la lactancia.18
Bajo los nuevos criterios se le pedirán a los hospitales en forma opcional una
avaluación de la política y prácticas de un cuidado amigable para la madre en
donde: se fomente el acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto, se
permita el beber y el comer liviano durante el parto, se fomente el uso de
métodos que no utilicen fármacos para aliviar el dolor y se practique un cuidado
que no involucren procedimientos invasivos a menos que se requieran
específicamente.
Ha llegado el momento de que Puerto
Rico se incorpore a estas corrientes que son modelo de desarrollo social,
respeto a la mujer, restablecimiento de una relación de respeto mutuo entre
proveedor y consumidora, y el único vehículo racional para atender la crisis
medicolegal que socava esa relación. En el proceso se sientan las bases y se
crea el escenario para la promoción efectiva de la lactancia materna. Es una
responsabilidad ética de todos los profesionales de la salud informar a todas
las mujeres embarazadas sobre los riesgos de la medicalización del parto y las
cesáreas innecesarias, lo hemos hecho hasta ahora y lo seguiremos haciendo. Ni
las presiones, ni las amenazas, ni la persecución evitarán que cumplamos nuestra
obligación moral.
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