Los hospitales y otros centros de salud juegan un papel fundamental en el inicio de la lactancia materna. Es por eso que el lema de la Semana Mundial de la Lactancia Materna para este año está dirigido hacia llamar la atención de la importancia de los 10 pasos para aumentar las tasas de lactancia materna.1 Estos pasos se presentaron por primera vez en 1989 en la Declaración Conjunta de la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF “Protección, fomento y apoyo de la lactancia materna: papel especial de los servicios de maternidad”.2 Los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa apoyan a las mujeres y facilitan el logro de sus deseos de amamantar. Además, ofrecen una guía al personal de salud para que pueda apoyar mejor a las madres y fomentar la lactancia materna.1,2

Se pretende que todo servicio de maternidad y de cuidado de recién nacidos ha de:

Desde que salió la Declaración Conjunta y se estableció la Iniciativa Hospitales Amigos del Niña y la Niña hace 20 años, más de 20,000 instituciones que brindan servicios de maternidad y parto, cerca del 28% de todas las existentes en el mundo, han implantado los Diez Pasos y han sido certificadas como Hospitales Amigos del Niño y la Niña (IHAN).2 Veinticinco años más tarde, más de 152 países tienen Hospitales Amigos del Niño y la Niña y cumplen con los Diez Pasos, añadiendo partes relevantes de Código Internacional de Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna y ayudando así a enfrentar la promoción de las fórmulas infantiles hacia el personal de salud y el público en general. 2 Desgraciadamente para nosotros, nuestro país no cuenta con uno solo de estos hospitales.

La evidencia científica apunta que en los hospitales donde se practican por lo menos 6 a 7 de estos pasos las madres tiene 6 veces mayor probabilidad de alcanzar su intención de lactar exclusivamente cuando se comparan con aquellos hospitales en los cuales se práctica solo uno o ninguno de los pasos.3 Asimismo, otro estudio encontró que las mujeres que estaban en instituciones en donde no experimentaron ninguno de estos pasos tuvieron 13 veces mayor probabilidad de descontinuar la lactancia comparado con aquellas que experimentaron por lo menos 6 de los 10 pasos. A mayor la cantidad de pasos en la institución hospitalaria mayor es la duración y práctica de lactancia exclusiva.9 Pasemos a ver como la práctica de cada uno de estos pasos beneficia la lactancia.

Todo hospital debe tener una política que incluya los siguientes 9 pasos y como implantarse los mismos. Esta política tiene que revisarse y mantenerse al día por lo menos dos veces al año.4 La política debe desplegarse en lugares visibles en donde las madres, sus familiares, la comunidad y el personal de la institución pueda leerla. Este documento debe incluir una aceptación de que no acepta donativos o subsidios para la compra de leche artificial, agua con glucosa, agua estéril, biberones, mamaderas o chupetes de ninguna compañía. 5

Los empleados que trabajan en los servicios de maternidad deben tener un adiestramiento en lactancia materna de por lo menos 20 horas.6 Esto asegura que todas las prácticas que se dan en el hospital faciliten la lactancia materna y no sean prácticas que afecten el inicio de ésta.4,7

A las madres se les debe educar sobre la importancia de la lactancia materna y como mantenerla. La educación prenatal debe incluir: los beneficios de la lactancia, el inicio temprano, la importancia del alojamiento en conjunto, la importancia de la alimentación a solicitud del infante, cómo asegurar una buena producción de leche, posicionamiento y enlace, la importancia del amamantamiento exclusivo, y los riesgos de la alimentación artificial.6 Esta educación prenatal NO debe incluir educación grupal sobre cómo preparar fórmula. Todos los materiales que se ofrezcan deben estar libres de mensajes que anuncien o promocionen otro alimento que no sea leche materna y NO deben tener logotipos comerciales o de productos. 6

Todos los infantes deben colocarse contacto piel a piel con su madre inmediatamente después del parto por lo menos una hora. El personal debe fomentar que la madre reconozca cuando el infante está listo para coger el pecho y ofrecerle ayuda si la necesita. 6

Los bebés necesitan de 20 a 50 minutos para pegarse al pecho y se deben dejar sin ser molestados en el pecho o vientre de su madre. El amamantar inmediatamente después del parto se relaciona con un índice muy bajo de rechazo del pecho8 y una estimulación temprana del proceso de lactancia.9,10 Se ha demostrado que los bebés a quienes no se les ofrece el pecho dentro de la primera hora después de nacidos pierden su habilidad para reconocer el pecho y más del 50% presentan disfunción en el proceso de succión. 8

Righard & Alade ubicaron 72 pares de díadas de mamás – bebés en dos grupos. Al primer grupo los dejaron desnudos en el abdomen de su madre por una hora. A los bebés del segundo grupo los removieron del abdomen de su madre luego de 20 minutos para bañarlos, medirlos y pesarlos. Luego de esto los colocaron de nuevo en el abdomen de la madre. En ambos grupos había bebés de partos medicados y no medicados. Ellos observaron que los infantes del 1er. grupo gatearon hasta el pecho dentro de los primeros 20 minutos, localizaron el pezón y empezaron a succionar bien por un espacio de 50 minutos. Por otro lado tanto los bebés del segundo grupo como los que nacieron de un parto medicado no gatearon hacia el pecho y algunos de aquellos que lo hicieron succionaron pobremente.

A la madre sometida a una cesárea con anestesia espinal también se le debe dar su infante para que haga contacto piel a piel con éste y trate si puede, de amamantar a su bebé en la misma sala de operaciones.4,6,8 Esto, claro está, necesita de la ayuda, colaboración y actitudes correctas del personal de la sala de operaciones.

La colocación y enlace correcto del bebé al pecho materno es vital para asegurar una buena producción de leche y evitar muchos de los problemas que se presentan en las primeras semanas. Un enlace correcto al pecho asegura una estimulación apropiada para estimular la producción de leche y una transferencia adecuada de la misma al bebé. Esto propicia que el bebé tenga una buena ganancia de peso e hidratación, además de disminuir la ictericia secundaria a una pobre técnica de amamantamiento.11 La mayoría de las madres que experimentan dolor en los pezones en las primeras semanas posparto tienen como causa principal la mala posición y/o enlace del bebé en el pecho.

Para poder ayudar a las madres efectivamente, los profesionales de la salud debemos aprender las técnicas correctas de colocación del bebé en el pecho. Muchas de las madres tienen problemas las primeras semanas o dejan de amamantar porque no hubo NADIE del equipo de salud que les ofreciera una ayuda efectiva sobre este particular. Hablamos de ayuda efectiva porque se requiere mucha destreza y práctica para saber si un bebé esta succionando correctamente del pecho materno. No basta con leer, estudiar sobre el tema u observar videos sobre cómo se enlaza el bebé al pecho; hay que practicar, practicar, practicar… y observar, observar y observar… buscando las señales para la evaluación de la succión del bebé en el pecho.

El personal de enfermería que trabaja en el servicio materno-infantil del hospital tiene la responsabilidad directa de aprender estas técnicas. Los obstetras y pediatras son igualmente responsables e importantes desde la sala de parto hasta mucho más allá del posparto. En general hemos observado que a los pediatras varones se les hace difícil ayudar a las madres en la colocación del bebé en el pecho, lo cual dificulta la ayuda que la madre recibe ya que muchas veces el pediatra es la única ayuda que tiene la madre en un momento dado.

Si la madre debe separarse de su infante por alguna razón médica, se le debe instruir como mantener la producción de leche ya sea con la técnica de extracción manual o con el uso de máquinas de extracción de leche si estas están disponibles.4,6 Se le debe ofrecer instrucciones escritas sobre cómo manejar la leche materna, entre ellas su almacenamiento y transportación a la institución, sobre todo, si la madre es dada de alta sin su infante.4

Cuando la norma es alimentar al bebé con leche artificial se acostumbra darle al bebé como primera toma agua, o agua con glucosa, para prevenir la aspiración de leche artificial a los pulmones y sus nefastos resultados. Esto no tiene ningún sentido si hablamos de leche materna porque el calostro es un líquido fisiológico que, si se aspira, causa menos daño que el agua o el agua con glucosa. La cantidad de calostro que un bebé tomará las primeras veces es pequeña (de 5 a 15 cc por toma). De igual manera ofrecer suplementos de glucosa interfiere con el amamantamiento y no es necesario.4,12

La práctica del personal del hospital de dar fórmula o suplementos de agua se relaciona con un fracaso en alcanzar la lactancia exclusiva y una práctica subóptima de la lactancia.10,13 Se ha encontrado que las madres a cuyos infantes no se les ofreció suplementación alguna tienen de 4 a 8 veces mayor probabilidad de lograr su intención de lactar a su bebé.3

Paso 7 - Practicar el alojamiento conjunto; dejar que los bebés y sus madres estén juntos las 24 horas del día.

Si la mamá tiene plétora en los primeros días (3 al 10), puede usar ambos pechos siempre y cuando el bebé tome suficiente tiempo en el primero; de lo contrario puede extraerse un poco de leche. Es importante recordar que los estómagos de los bebés tiene una capacidad limitada de aproximadamente unos 20 cc y, dado que los grumos de leche materna son suaves y se digieren fácilmente los bebés deben amamantarse tan frecuentemente como cada 1½ a 2 horas. El amamantamiento sin restricciones, por lo menos 8 a 12 veces en 24 horas, ayuda a prevenir la plétora patológica, disminuye la incidencia de ictericia, estabiliza en el bebé los niveles de glucosa en sangre, disminuye la pérdida inicial de peso del infante y aumenta la razón de ganancia de peso, promueve el comienzo temprano de la producción de leche madura y aumenta la duración del amamantamiento. 4, 11

Para que el bebé tome leche efectivamente debe abarcar la mayor parte de la areola, para que con sus encías comprima los ductos lactíferos y con su lengua ordeñe el pecho. El bebé no tiene solamente el pezón en la boca sino la mayor parte de la areola. Eleva el maxilar inferior para atrapar la leche y la lengua se mueve en movimiento de onda desde al frente hacia la parte posterior de la boca presionando el paladar duro. El pecho se comprime y el bebé traga.

Cuando el bebé toma de un biberón eleva su lengua en vez de moverla en forma de onda; esto lo hace para controlar un flujo de leche que recibe sin ningún esfuerzo. Muchos bebés podrían tener dificultad en exhibir una configuración oral y una técnica de enlaces correctos y el patrón de succión necesario para extraer leche del pecho después de ser expuestos a una mamadera artificial, esto puede ocasionar que rechacen el pecho o no mamen efectivamente. El uso del biberón se ha encontrado que interfiere con el establecimiento de la lactancia, especialmente en bebés que nacen por cesárea.15

El uso de los chupetes o bobos interfiere con el amamantamiento ya que disminuye el estímulo de succión necesario para el pecho. El uso del chupete o bobo se ha asociado con una interrupción temprana y una duración más corta de la lactancia. 3,10, 13, 15

Una forma de apoyo de madre a madre es un grupo de apoyo. En los grupos de apoyo de madre a madre suelen ser las mismas madres quienes los inician y manejan, y son ellas las que coordinan las reuniones. La madre que coordina el grupo puede haber recibido capacitación, pero su calificación más importante es que es una madre con experiencia en lactancia materna. Existen también algunos dirigidos por profesionales de la salud con conocimientos y experiencia en el tema de la lactancia. En las reuniones las nuevas madres, así como las madres de más experiencia, comparten información y se les anima a que expresen sus dudas y preocupaciones. De igual manera se ha demostrado que es muy efectivo para aumentar la duración de la lactancia ofrecer a las madres un número de teléfono para que se comuniquen cuando tengan dudas, preguntas o alguna dificultad.10

Hemos visto como estos Diez Pasos ayudan al inicio, duración y exclusividad de la lactancia materna. Sabemos que esto es vital ya que la lactancia materna disminuye la mortalidad infantil y previene un sinnúmero de enfermedades infantiles y maternas.11 En 2007, UNICEF y la OMS completaron la revisión y actualización de los materiales de la Iniciativa Hospital Amigos del Niño y la Niña que añaden instrumentos para evaluación de las prácticas de trabajo de parto y parto amigables a la madre. La nueva revisión incluye, además, nuevas sugerencias que se añaden a los Diez Pasos y van más allá de los hospitales, para implementarse en otros servicios de salud y en las comunidades. 6

No podemos dejar de mencionar dos iniciativas que abogan por la humanización del parto. Estas son la Iniciativa del Parto Amigable para la Madre de la Coalición para Mejorar los Servicios de Maternidad (CIMS) y la "Iniciativa Internacional para el Parto Madre Bebé (IMBCI): Diez Pasos para la Optimización de los Servicios de Maternidad". Ambas contemplan 9 pasos para reducir las intervenciones innecesarias durante la labor de parto, el parto y el posparto, y en ambas el paso 10 contiene los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa. 16,17

Aún cuando la evidencia es contundente sobre los beneficios de estos Diez Pasos para la lactancia materna, no existe compromiso de parte de nuestras instituciones hospitalarias para establecer estos pasos. Las prácticas hospitalarias, incluyendo las altas tasas de cesáreas y de procedimientos médicos innecesarios durante el parto, el pobre adiestramiento de los profesionales de la salud y el mercadeo descarado de las compañías de leche artificial unido a la poca fiscalización y voluntad gubernamental hacen que muchas de nuestras madres no puedan lograr sus objetivos de lactancia. Es importante que TODOS tomemos partido en esta situación y nos involucremos en la implantación de los Diez Pasos en las instituciones que ofrecen servicios de salud a las mujeres y a la niñez. Nuestras madres, sus hijos e hijas se merecen que trabajemos para que: ¡Cumplamos los 10 Pasos! Hospitales Amigos y más ...

Referencias:

1. United Nations Childrens Fund/World Health Organization. Promoting, protecting, and supporting breastfeeding: the special role of maternity services. Geneva, Switzerland: United Nations Childrens Fund/World Health Organization; 1989.

2. WABA. Breastfeeding Just 10 Steps! The Baby Friendly Way. Action folder. Penang, Malasya, 2010.

3. Declercq E, Labbok MH, Sakala C, O’Hara M. Hospital practices and women’s likelihood of fulfilling their intention to exclusively breastfeed. Am J Public Health. 2009 May;99(5):929-35. Epub 2009 Mar 19.

4. Philipp BL, & The Academy Of Breastfeeding Medicine Protocol Committee.ABM Clinical protocol #7: Model Breastfeeding Policy (Revision 2010). Breastfeed Med. 2010 Aug;5(4):173-77.

5. Parrilla Rodríguez AM, Capriles Quirós JA. Política Pública para la Promoción de la Lactancia Materna en las Instituciones Hospitalarias. P R Health Sci J. 2000 Sep;19(3):259-62.

6. World Health Organization, UNICEF and Wellstart International. Baby-FriendlyHospital Initiative : Revised., Updated and Expanded for integrated care. WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland, 2009.

7. Breastfeeding-Related Maternity Practices at Hospitals and Birth Centers – United States, 2007. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) June 13, 2008, Vol. 57, No. 23. P. 621-625

8. Righard, L., & Alade, M.O. (1990). Effect of delivery room routine on success of first breastfeeding. Lancet, 3336, 1105-1107.

9. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Effect of Maternity-Care Practices on Breastfeeding. Pediatrics 2008;122;S43-S49

10. Murray EK, Ricketts S, Dellaport J. Hospital practices that increase breastfeeding duration: results from a population-based study. Birth 2007;34:202-11.

11. Parrilla Rodríguez AM Guía práctica para una lactancia exitosa. (2nd Ed). San Juan: Editorial Koiné, 2007.

12. ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates. Revision June, 2006. Breastfeeding Medicine Volume 1, Number 3, 2006

13. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant feeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607—19.

14. Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008;98:290-5

15. Howard, Cynthia R., Howard, Fred M., Lanphear, Bruce, Eberly, Shirley, deBlieck, Elisabeth A., Oakes, David, Lawrence, Ruth A. Randomized Clinical Trial of Pacifier Use and Bottle-Feeding or Cupfeeding and Their Effect on Breastfeeding. Pediatrics 2003 111: 511-518.

16. Coalition for Improving Maternity Services. The Mother-Friendly Childbirth Initiative. Washington, DC, 1996. , www.motherfriendly.org